Ortodontia associada à implantodontia

Como escrevi na página inicial deste blog, só recentemente resolvi documentar meus casos. Algumas vezes me arrependo quando vejo como o caso foi interessante. Outro dia mesmo, ao postar aqui um caso em que tinha fotografado antes do tratamento, me surpreendi pela melhora do caso no final. No dia-a-dia do tratamento não conseguimos comparar o antes e o depois.
Este caso que vai abaixo é um daqueles que me arrependo de não ter fotografado antes, e não ter tido o cuidado de registrar as imagens com uma qualidade melhor.
No caso o paciente chegou ao meu consultório desejando realizar um implante na região do incisivo superior, vestibularizado (inclinado pra frente), e com um diastema (espaço entre os dentes) entre ele o incisivo simétrico, e que comprometia muito a estética. Embora o dente já estivesse condenado, sem possibilidade de recuperação, a extração e colocação de implante resolveria pobremente o caso, pois a simples substituição do dente não solucionaria o grave problema estético, já que ou mantínhamos o diastema existente, posicionávamos corretamente e apenas mudaríamos o problema para uma posição mais posterior, ou seria necessário aumentar todos os dentes para compensar e preencher os espaços. Mesmo assim o caso não ficaria agradável esteticamente, já que havia espaço para um dente e meio. A solução encontrada no planejamento foi não extrair o dente imediatamente.
Foi realizado primeiro todo tratamento periodontal (gengiva), e podemos perceber a perda óssea que havia também nos dentes inferiores, além de restaurações em cáries presentes e também implantes em outras regiões posteriores, e, após concluído essa fase inicial, a ortodontia para fechar os espaços anteriores presentes.
Após a ortodontia ter sido concluída, em poucos meses, o dente já em uma posição esteticamente melhor, e com os dentes laterais também melhor posicionados, foi realizada a extração e colocação imediata do implante. Este caso foi realizado com carga imediata, isto é, o implante já recebe, imediatamente após a cirurgia ter sido realizada, uma coroa provisória que permanece até a confecção de uma coroa definitiva, esta mostrada na imagem abaixo. Foi realizado o clareamento dos dentes e a restauração do incisivo esquerdo (do paciente) com resina composta.

Implantodontia - orientações

Área da odontologia que atua na restauração parcial ou total dos dentes, através da substituição das raízes dentárias ausentes por materiais aloplásticos (materiais de procedência diferente ao do corpo humano).

O que são Implantes Dentais?

O Implante Dental nada mais é que uma estrutura de titânio que ao ser inserida no rebordo alveolar (osso), passa a atuar, em substituição às raízes dentárias ausentes, como suporte para uma ou mais coroas artificiais. Se antigamente era necessário usar os dentes próximos para reter uma prótese, com o advento da implantodontia passamos a preservar as estruturas dentárias adjacentes à falha. Por isso a implantodontia é indicada também quando perdemos apenas um único dente, não só nos casos de perdas extensas ou da totalidade dos dentes.

Quem é candidato a Implantes Dentais?
Qualquer pessoa com boas condições de saúde, que deseja restituir dentes ausentes. São candidatos a receberem implantes dentais pessoas que perderam um único dente, pacientes que perderam parcialmente os dentes ou mesmo os que perderam todos os dentes. Existem elementos que auxiliam ou dificultam a realização do(s) implante(s), mas isso só pode ser definido através de exames clínicos e radiográficos.

Qual o índice de sucesso dos Implantes Dentais ?
Observações entre como ou onde será colocado um implante, bem como o quanto ele será exigido após ser colocado em função, são indispensáveis para encontrarmos um alto grau de sucesso. A literatura mundial, e ocorre o mesmo com a nossa experiência, situa esse índice de sucesso próximo de 95%.
Esta variação é, entretanto, principalmente dependente de fatores observados durante o exame clínico e radiográfico, e durante o ato cirúrgico e a cicatrização. Fumantes, embora não contra-indiquem a técnica, já que a nicotina dificulta a reparação de quaisquer feridas cirúrgicas, têm esse índice de insucesso aumentado.
Considerando o alto índice de sucesso e as possíveis complicações que a ausência de um único dente pode ocasionar, é importante ter consciência que a ausência de dente(s), necessita de correção através de técnicas modernas como a implantodontia ou mesmo através de tratamentos tradicionais, como as próteses parciais fixas. Veja essa imagem (clique aqui) como exemplo.
Para saber a indicação correta, converse com seu dentista e questione a possibilidade e se é melhor a indicação da colocação de um implante.


Existe a possibilidade de rejeição?
Como diversos outros materiais aloplásticos utilizados na medicina, o titânio utilizado na implantodontia também é um material totalmente inerte do ponto de vista biológico, comprovadamente biocompatível em testes realizados para avaliar possíveis efeitos secundários, impossível de provocar rejeição, erroneamente associado aos casos relatados em transplantes de órgãos.

Como é possível observar na imagem ao lado (clique nela para ampliar), a célula responsável pela sintetização do tecido ósseo está completamente aderida à estrutura de uma liga de titânio, liga do qual são confeccionados os implantes dentais. Esta imagem demonstra bem que a rejeição não ocorre, e a perda que podem por ventura ocorrer são decorrentes de outros fatores, como não conseguir a estabilidade inicial dos implantes durante a cirurgia. Isso é mais comum em osso de qualidade ruim. Outra possível causa é a ocorrência de infecção localizada durante o período de cicatrização, risco existente em quaisquer cirurgias, e no caso da implantodontia pode prejudicar a estabilização rígida e insensível do implante, podendo causar sua falha. Caso isso ocorra, a sua substituição por outro implante, na mesma região, poderá ser realizada na mesma sessão em que o implante perdido está sendo removido, ou após um período de semanas a poucos meses.

Quanto tempo dura um Implante ?
Embora não possamos definir com exatidão qual será a longevidade de um implante, dependente de fatores diversos, a manutenção de implantes pode ser comprometida quando temos, por exemplo, indivíduos com dificuldades para realizar uma boa higienização, alcoólatra ou fumante compulsivo. Estes três exemplos são bem caracterizados como fatores predisponentes ao surgimento e desenvolvimento de doenças nas estruturas de suporte dos implantes, sendo, no entanto, que estes mesmos fatores também predispõe os dentes às doenças.
A manutenção feita através de uma boa higienização e controle periódico do profissional odontológico é imprescindível, similarmente ao controle que deve ser realizado nos dentes naturais.
Vale ressaltar, que atualmente existem indivíduos portando implantes dentais a mais de 30 anos sem quaisquer complicações. Em nossa clínica já contamos com pacientes (aqueles aos quais ainda retornam para acompanhamento e manutenção) com implantes com mais de 20 anos em perfeito estado, e estes são quase a totalidade dos casos. Muitos não tenho mais contato, por serem de outras cidades ou estado.
Um parêntese aqui: após o primeiro ano da instalação do implante, e de colocá-lo em função, e estando ele insensível, a sua perda é muito pequena, e se dá muitas vezes por descuido ou acidente.

Implante em arquitetura óssea alterada

Observe que na imagem demonstrativa abaixo temos um caso de perda de um dente (da raiz e outro com perda apenas da coroa). Nessa demonstração, representando o caso clínico mais abaixo onde havia uma lesão que acabou ocasionando uma alteração na arquitetura óssea, contribuiu desfavoravelmente para uma baixa resolução da estética gengival, embora essa perda óssea não tenha comprometido funcionalmente o caso. No caso o sorriso do paciente não expõe a gengiva, o que auxilia muito para atenuar essa situação, mas os pacientes devem ter ciência que traumatismos ou exodontias inadequadas, quando ocorrem grande perda óssea, podem ocasionar essa alteração na morfologia óssea e, consequentemente, ocasionando uma aparência assombreada da gengiva em relação aos dentes proximais.
Veja o desenho com movimento a seguir, e o caso clínico mais abaixo:


Além dos traumas, outros fatores podem ocasionar essa perda óssea, como doenças da "gengiva" (mais profundas, periodontopatias), tratamento endodôntico incorreto (canal), ou mesmo a perda de um dente, e sua não reposição por um implante (por que sem o implante em função ocorre a atrofia e consequente absorção do tecido ósseo da região). Caso você tenha ausência de algum dente, e isso já ocorreu há algum tempo, passe o dedo sobre a gengiva e sinta que há uma depressão no local. Isso ocorre mesmo que nenhum trauma tenha ocorrido, apenas pela ausência do estímulo funcional na região, que é mantida pelos dentes ou mesmo implantes. Pacientes com agenesia de algum dente ( dentes que não foram formados) geralmente também apresentam essa alteração na morfologia óssea.

Mas o maior causador dessa perda óssea é a manutenção de dentes com lesões extensas ou mesmo fraturados. Alguns pacientes "aguardam" alguns dias ou semanas para procurar o dentista, mesmo percebendo que algo assim ocorre, e isso é um complicador para finalizarmos o caso com o contorno gengival preservado.

De outra forma, em casos como esse, onde a perda óssea já está presente, é possível corrigir com enxerto ósseo, ou mesmo de gengiva, mas é importante que, na presença de uma lesão onde o dente terá que ser extraído, o paciente procure o quanto antes o dentista para realizar o tratamento.

Podemos também discorrer sobre mais assuntos referentes a esse caso, como o porquê do dente estar com um núcleo reduzido (a parte visível do pino que está fixo dentro do canal - veja na radiografia) que até poderia ser substituído por outro com melhor retentividade para a coroa, mas, caso tentasse removê-lo para substituí-lo, poderia ocasionar a fratura da raiz. Essa coroa foi restaurada e manteve uma boa retentividade.
Outra coisa seria o porquê também de indicar um implante para este caso. Como disse acima, o implante repõe a funcionalidade para a estrutura óssea, e repare que para realizar uma prótese fixa (veja uma demonstração aqui) teria que desgastar o canino íntegro posicionado no outro extremo da falha.

Implantes para casos de ausência total de dentes

Pacientes com ausência total dos dentes inferiores, e utilizando uma prótese total removível (dentadura), nem sempre conseguem se adaptar à prótese, que não tem retenção ou estabilidade, dificultando a mastigação e falar. Muitos acabam perdendo a segurança para um convívio social tranqüilo, sem preocupação com a prótese.

Para os pacientes que não possuem os dentes inferiores, e não se adaptaram ao uso da dentadura, a possibilidade de resolução do tratamento pode se dar com a realização de uma prótese removível (em dois implantes), e a colocação de uma barra unindo-os. É possível assim, através de um "encaixe" localizado internamente na prótese, dar retentividade a ela, permitindo um maior conforto ao paciente. A nova prótese continuará sendo removível, mas com retentividade, permitindo mais conforto e segurança ao paciente. Estes casos são indicados sobretudo onde os pacientes não possuem estrutura óssea na região posterior para realizar uma prótese "fixa". Atualmente, mesmo nesses casos de pouco osso, é possível realizar uma prótese fixa, mas neste caso a paciente, que já utilizava uma prótese total removível, optou por este planejamento.

Veja um caso clínico como o demonstrado acima. Observe que a barra fica sob a prótese total, e retém a prótese.




A colocação de mais implantes já possibilitará a colocação de uma prótese total fixa, não removível, já que neste caso as forças da mastigação serão distribuídas em um maior número de suportes. O caso abaixo foi concluído em 15 dias, e isso porque o paciente não parou as suas atividades, viajando por compromissos pessoais após alguns dias da realização da cirurgia. Casos como esses podem ser concluídos em 2 dias, de acordo com o planejamento e a estabilidade inicial dos implantes.

Implante em Molar inferior

Implante simples, com a coroa em metalo-cerâmica ainda na fase de ajuste da oclusão. Observe que na imagem vemos o contato indesejado no lado de balanceio, impresso na coroa por um carbono especial. Após o registro ter sido observado, o excesso foi desgastado e a coroa em metalo-cerâmica enviada novamento ao protético para que este realizasse um novo glaze (a coroa é levada novamente ao forno, à temperatura acima de 900ºC, para restabelecer o brilho na cerâmica).




Veja a imagem que demonstra a importância da confecção e ajuste correto das próteses. O contato anormal no lado de balanceio (na imagem abaixo com a seta em verde) é o mais danoso às estruturas dos sistema mastigatório, mas o porquê disso é complicado explicar aqui. Alguma dúvida perguntem-me aqui ou por e-mail.

Mais explicações sobre essa imagem, clique aqui.

Ortodontia associada à implantodontia

O caso clínico abaixo é extremamente simples e que pode ser realizado por qualquer dentista com um mínimo ou nenhum conhecimento de ortodontia. No caso temos um molar superior que extruiu além de ter tido uma vestibulo-versão (foi pra frente) em virtude da ausência do antagonista, o molar inferior. Podemos observar que nesse movimento anômalo a cúspide palatina do molar superior (parte de dentro da coroa do dente)acabou ocupando o espaço referente ao dente inferior ausente, o que impossibilitaria qualquer reparo com uma coroa, sobre implante, no caso.
No planejamento foi realizada a implantodontia já sabendo que o implante seria uma excelente ancoragem para a movimentação do dente superior. Um botão ortodôntico foi colado na face vestibular (frente) do dente superior e o outro, no inferior, soldado em um abutment (pino adaptado ao implante. Um elástico da mesma forma utilizada para descruzar a mordida, foi utilizado no tratamento, mas ao mesmo tempo sua função seria a de levar o dente superior mais para posterior, normalizando o tamanho de dente à sua frente (um pouco menor devido às coroas realizadas anteriormente), além de levar o dente superior mais para "dentro", posicionando melhor as cúspides da coroa e permitindo a restauração do dente inferior com uma coroa em metalo-cerâmica sobre o próprio implante, o mesmo utilizado nesse pequeno movimento ortodôntico.

Caso Clínico - Implante Incisivo lateral

Caso clínico com a realização de implante na região do incisivo lateral superior esquerdo. Paciente tinha ausência do dente (agenesia), e após a correção ortodôntica o caso foi concluído com implante e coroa em metalo-cerâmica.

Implante substituindo um dente ausente

O que é a implantodontia?



O implante substitui a raiz do dente, como neste exemplo, com a imagem da radiografia mostrando o implante "ósseointegrado", que servirá de suporte para a coroa.





Outras imagens demonstrativas.

Caso Clínico

Caso Clínico de três implantes e um elemento sobre o incisivo lateral.

Caso Clínico de um implante

Implante realizado ao final do tratamento ortodôntico.